Բոտուլիզմ ընտանեկան բժշկի ձեռնարկ

Նախաբան

Արդի ժամանակահատվածում, ինչպես և ավելի վաղ շրջանում, վարակային  հիվանդությունները  մնում  են  լայնորեն տարածված:

Բուժական ծառայության կառուցվածքը այնպիսին է, որ վարակային հիվանդները առաջնակարգ դիմում են ոչ թե մասնագետ- վարակաբանին, այլ առաջնային կոնտակտի բժիշկներին` ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկներին: Վերջիններիս աշխատանքում վարակային հիվանդների տեսակարար կշիռը հաճախակի դառնում է գերակշռող հատկապես համաճարակային բռնկումների ժամանակ: Ընտանեկան բժիշկների աշխատանքում կարելի է առանձնացնել երկու հիմնական ուղղություններ: Նախ և առաջ, նրանք գտնվում են մշտական հաղորդակցության մեջ բնակչության հետ և պետք է իրականացնեն բոտուլիզմի հնարավոր դեպքերի վաղ հայտնաբերում` հիվանդության առաջին ախտանիշների, համաճարակաբանական անամնեզի հավաքման  հիման  վրա  և անհրաժեշտության դեպքում նշանակել բուժում  նախահոսպիտալային փուլում: Երկրորդը` նրանք մասնակցում են վարակների   դեմ պայքարի և կանխարգելման աշխատանքներում  և  անցկացնում  են  սանիտարա-լուսավորչական աշխատանք բնակչության շրջանում, հաճախ աշխատելով համաճարակաբանների և վարակաբանների հետ սերտ համագործակցության ներքո:

Նշվածի  հետ  մեկտեղ  ընդհանուր  պրակտիկայի  բժիշկները դեպքերի մեծամասնությունում չեն տիրապետում վարակային հիվանդությունների ախտորոշման և բուժման բնագավառում անհրաժեշտ գիտելիքներով, իսկ վերջիններիս վաղ

ախտորոշումը և առաջին օգնությունը մեծ նշանակություն ունի ոչ միայն կլինիկական,այլ նաև  համաճարակաբանական տեսակետից: Անհրաժեշտ է, որպեսզի բժշկության և պրակտիկայի նորագույն նվաճումները  դառնան ոչ միայն հոսպիտալային, այլև նախահոսպիտալային փուլում աշխատող բժիշկների սեփականություն:

Այդ խնդրին է ծառայում ունկնդրին առաջարկվող գիրքը: Այն ներկայացնում է վարակային պաթոլոգիայի արդի

խնդիրներից մեկի`բոտուլիզմի զանազան համալիր հարցերին նվիրված ուսումնական ձեռնարկ: Ձեռնարկում քննարկված են հիմնական խնդիրները և տեսական հարցերը, որոնց իմացությունը անհրաժեշտ է ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկի աշխատանքում`

• վաղ ախտորոշում,
• տարբերակիչ ախտորոշում այլ հիվանդությունների հետ,
• ախտորոշիչ չափանիշներ, կլինիկական պատկեր,
• առաջնային օգնություն,
• բուժման սկզբունքներ, կանխարգելման սկզբունքներ:

Ձեռնարկի ուսումնասիրության արդյունքում ընտանեկան բժիշկները կիմաման`

• բոտուլիզմի հարուցիչի էթիոլոգիական բնորոշումը,
• բոտուլիզմի համաճարակաբանությունը,
• բոտուլիզմի զարգացման պաթոգենետիկական մեխանիզմները, ինչպես նաև պաթոլոգաանատոմիական պատկերը,
• բոտուլիզմի կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները,
• բոտուլիզմի ախտորոշիչ չափանիշները,
• հետազոտման նյութի վերցման կանոնները,
• կանխարգելման մեթոդները,
• սանիտարա-լուսավորչակաան աշխատանքի ամցկացման ձևերը:

կկարողանան`

• հավաքել և կազմել համաճարակաբանական անամնեզ (սննդային անամնեզ, այսինքն պարզաբանել տնային պայմաններում պահածոյացրած սննդամթերքի օգտագործումը, խմբային հիվանդացության առկայությունը),
• ճանաչել հիվանդության առաջին ախտանշանները, այսպես կոչված “տագնապի ազդակները”,
• անցկացնել տարբերակիչ ախտորոշում այլ հիվանդությունների հետ,
• բոտուլիզմի կասկածի դեպքում կատարել անհրաժեշ
• գործողություններ և ցուցաբերել առաջին օգնություն:

Սա  հայերեն  լեզվով  հրատարակված  առաջին  ուսումնական ձեռնարկն է, որը հատուկ նախատեսված է ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկների (ընտանեկան բժիշկների) համար: Բոլոր նկատողությունները և ցանկությունները հեղինակները   կընդունեն երախտագիտությամբ:

Ներածություն

Թունավորումներ

Առօրյա կյանքում հաճախ են պատահում թունավորումներով ուղեկցվող արտակարգ իրավիճակներ: Թունավորումները հիվանդագին վիճակներ են, որոնք զարգանում են մարդու օրգանիզմ թույների ներթափանցման հետևանքով: Թույնը այն նյութն է, որը թափանցում է մարդու օրգանիզմ, խաթարում է նրա գործունեությունը և  կարող է  բերել  մահվան: Որոշ  դեպքերում   թունավորումները զարգանում են շատ արագ և պահանջում են անհապաղ առաջին օգնություն: Ոստի շատ կարևոր է ժամանակին ճանաչել թունավորումները և ցուցաբերել  համապատասխան օգնություն:

Դեպքի վայրի զննումը, պատահարի վերաբերյալ տուժածի կամ ներկաների տված տեղեկությունները և տուժածի զննումը կօգնեն ձեզ ճանաչել թունավորումները:

Թունավորման դեպքում պետք է հետևել առաջին օգնության ցուցաբերման հետևյալ քայլերին.

• ¾ Զննեք  միջավայրը  և  համոզվեք,  որ  դեպքի  վայրը անվտանգ է:
• ¾ Անհրաժեշտությն  դեպքում  տուժածին  տեղափոխեք թունավոր միջավայրից կամ հնարավորին չափ նվազեցրեք թույնի ազդեցությունը:
• ¾ Կատարեք տուժածի զնում:
• ¾ Ահազանգեք շտապ օգնություն:
• ¾ Վերահսկեք տուժածի վիճակը, գրանցեք տվյալները և ցուցաբերեք համապատասխան առաջին օգնություն:

Տարբեր  ենթախմբերի  պատկանող  թույներով թունավորումների ժամանակ առաջին օգնության ցուցաբերման այս հիմնական քայլերին ավելանում են մի շարք այլ գործողություններ:

Թունավորումները շատ  ավելի  հեշտ է  կանխարգելել, քան բուժել: Հետևելով մի շարք պարզ կանոնների` դուք կարող եք կանխել թունավորումների հետ կապված դժբախտ պատահարները:

Սննդային թունավորումներ

Որոշ  թույներ  մարդու  օրգանիզմ  ներթափանցում  են  սննդի հետ: Սննդային թունավորումներն իրենց հերթին բաժանվում են երկու տեսակի` մանրէային և քիմիական թունավորումներ:

Սննադային մանրէային թունավորումների դեպքում ախտածին մանրէները, որոնք գտնվում են սննդում, արտադրում են թունավոր նյութեր (տոքսիններ): Մթերքները, որոնց ընդունումից հետո ավելի հաճախ  են  հանդիպում  մանրէային  թունավորումներ, հետևյալն  են` ապխտած  միսը, երշիկը,  ձկնեղենը,  կաթնամթերքը,  ձուն,  տնային պայմաններում պատրաստված պահածոները և այլն:

Սահմանում

Բոտուլիզմը (Botulismus)` (հոմանիշներ` իխթիիզմ,ալանթիիզմ, allantiasis, անգլ.` sausage-poisoning, գերմ.` Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) ծանր վարակային հիվանդություն է, բնորոշվում է բոտուլիզմի բակտերիաների տոքսիններով (բոտուլինային տոքսիններով) նյարդային համակարգի` առավելապես ողնուղեղի և երկարավուն ուղեղի, ախտահարումով,   ընթանում է օֆթալմոպլեգիկ և  բուլբար համախտանիշների գերակայող զարգացմամբ:

Պատմական տվյալներ

Հիվանդության  անվանումը  ծագում  է  լատիներեն  botulus` երշիկ  բառից:  Բոտուլիզմի  ուսումնասիրուրության  և  դրա  հետ պայքարի  պատմությունը սկիզբ է առնում  խոր  հնադարում,  երբ Բյուզանդիայի կայսր Լև IV Իմաստունը հատուկ հրամանով արգելել էր սննդում օգտագործել արյունոտ երշիկ, քանզի վերջինս վտանգ էր ներկայացնում մարդու առողջությանը  և  կյանքին: Հիվանդության առաջին կլինիկա-համաճարակաբանական նկարագրությունը կատարել է բժիշկ և բանաստեղծ Յու.Կերները 1820 թ.: “Բոտուլիզմ” տերմինը բժշկական պրակտիկա է մտցրել 1870թ. Moller-ը: Ռուսաստանում այս հիվանդությունը բազմակի անգամ նկարագրվել է “իխթիիզմ”  անվան  տակ  և  կապվել  սննդում  աղով  մշակված  կամ ապխտած ձկան օգտագործման հետ: 1896թ. Է.Վան-Էրմենգենը երշիկի մնացորդներից և վախճանված հիվանդի աղիներից առանձնացրեց և նկարագրեց հարուցչին, որին անվանեց Bacillus botulinum:

Էթիոլոգիա

Բոտուլիզմի   հարուցիչը`  Clostridium botulinum հայտնաբերել  է Է.Վան-Էրմենգենը 1896 թ.: Այն պատկանում է Clostridium ցեղին, Firmicutes բաժնի Bacillacea ընտանիքին: Դրանք անաէրոբ, շարժուն (մտրակների  առկայության  հետևանքով), գրամ-բացասական,  սպոր առաջացնող  ցուպիկներ  են  (4-9) x (0,6-0,9)  մկմ  չափերով: Այս անաէրոբ միկրոբը ունի կլորացած ծայրերով ցուպիկի տեսք:

Բոտուլիզմի ցուպիկներ

Ցուպիկները պոլիմորֆ են` հանդիպում են ինչպես կարճ ձևեր,այնպես  ել  երկար  թելիկներ,  պատիճ  չեն  առաջացնում,

սակայն առաջացնում  են  ենթատերմինալ  դասավորված  սպորներ,  որոնք բավականին լայն են, ինչի հետևանքով թենիսի ձեռնաթիակի տեսք ունեն: Cl.botulinum-ը ունի մի շարք շաքար և սպիտակուց քայքայող ֆերմենտներ:

Հայտնի են հարուցիչի 7 տեսակներ` A, B, C (Cշ և CßQ), D, E, F, G, որոնք տարբերվում են արտադրվող տոքսինի հակածնային կառուցվածքով: Առավել հաճախ հանդիպում են A, B, E տեսակները: Վեդետատիվ ձևերի աճի օպտիմալ պայմաններն են` թթվածնի խիսը ցածր մանցորդային ճնշումը (0,40~1,33 կՊա) և ջերմային ռեժիմը 28-35°С շրջանակներում:

Բոտուլիզմի հարուցիչները լայնորեն տարածված են բնության մեջ, հիմնականում հողում: Բոտուլինային տոքսինը արտադրվում է վեգետատիվ ձևերով: Տոքսինի արտադրության համար ոչ միշտ են պահանջվում խիստ անաէրոբ պայմաններ, հատկապես E շճատեսակի համար: Կլոստրիդիումների սպորային ձևերը 6° C դիմակայում են մի քանի ամսվա ընթացքում, 100° C` մի քանի ժամվա ընթացքում, 120° C` 30 րոպեի ընթացքում: Բակտերիաների վեգետատիվ ձևերը կայուն չեն շրջակա միջավայրում, ոչնչանում են 60° C:

Բոտուլինային տոքսինը (նեյրոտոքսինը) ամենաուժեղ բնական թույներից մեկն է (մահաբեր չափը մարդու համար

կազմում է  5-50   նգ/կգ   մարմնի   քաշին): Իրենից  ներկայացնում է  տոքսիկ համալիր, կազմված սեփական նեյրոտոքսինից, հեմագլյուտինինից և չուսումնասիրված կենսաբանական հատկանիշներով  ոչ  տոքսիկ սպիտակուցից: Ոչնչանում է 80° C ջերմության ազդեցության տակ 30 րոպեների ընթացքում, 100° C  պայմաններում 10 րոպեների ընթացքում, լավ չեզոքանում է հիմնային միջավայրում: Բոտուլինային տոքսինի առկայությունը սննդամթերքում չի փոխում վերջիններիս օրգանոլեպտիկ հատկությունները և տեսքը:

Չնայած շճաբանական յուրահատկությանը բոտուլինային տոքսինները միանման են ըստ իրենց ախտաբանական ազդեցության մեխանիզմի և կլինիկական դրսևորումների: Հակատոքսիկ շիճուկների պաշտպանողական ազդեցությունը յուրահատուկ է:

Համաճարակաբանություն

Բոտուլիզմը հանդիպում է երկրագնդի բոլոր մասերում, առավել հաճախ այն երկրներում որտեղ բնակչությունը շատ է օգտագործում տնային պայմաններում պատրաստված պահածոներ: Ըստ վիճակագրական տվյալների բոտուլիզմից մահացությունը 1965թ. կազմել է. Անգլիայում` 76,5   100 հիվանդացածների թվին, ԱՄՆ-ում`65, Դանիայում` 40,6, Ճապոնիայում` 31,9:

Բոտուլիզմը պատկանում է սապրոնոզներին: Բոտուլիզմի հարուցիչները լայնորեն տարածված են բնության մեջ: Բոտուլիզմի հարուցիչների հիմնական շտեմարան են հանդիսանում խոտակեր կենդանիները, հազվադեպ սառնարյունայինները` ձկներ, խեցգետիններ և այլոք, որոնք Cl. Botulinum-ի սպորներ են կլանում ջրի և կերակուրի հետ: Գիշատիչ կենդանիները սովորաբար ռեզիստենտ են տվյալ հարուցիրի նկատմամբ:

Հողով կամ կենդանիների,  թռչունների,  ձկների  աղիների պարունակությամբ կոնտամինացված բոլոր սննդամթերքները

կարող են պարունակել սպորներ կամ բոտւոլիզմի հարուցիչի ոեգոտատիվ ձևեր: Սակայն հիվանդությունը զարգանում է օգտագործելիս միայն այն  սննդամթերքները,  որոնք  պահպանվել  են  անաէրոբ պայմաններում առանց նախնական բավարար չափով կատարած ջերմային մշակմանը: Բոտուլիզմի դեպքերի մեծ մասը կապված է տնային պայմաններում պատրաստված պահածոների օգտագործման հետ:Այս  մթերքները  հաճախ  առաջացնում  են  հիվանդության խմբային, “ընտանեկան” բռնկումներ: Եթե վարակված մթերքը պինդ կառուցվածքի է` երշիկ, ապխտած միս, ձուկ, ապա դրանցում հնարավոր են բոտուլիզմի հարուցիչով “բնային” վարակվածություն և տոքսինների   առաջացում:Այդ իսկ պատճառով հնարավոր են բռնկումներ,  որոնց  դեպքում  ոչ  բոլորն,  ովքեր  օգտագործել  են միևնույն մթերքը, հիվանդանում են: Այսպիսով, վարակման հիմնական ուղի է հանդիսանում սննդայինը, պայմանավորված տնային պայմաններում կոնսերվացրած սննդամթերքի օգտագործմամբ:

Հազվադեպ հանդիպում են վնասվածքային բոտուլիզմ կամ կրծքի հասակի երեխաների բոտուլիզմ: Էքսպերիմենտալ   հետազոտությունները և կլինիկական  դիտարկումները  վկայում  են բոտուլիզմով հիվանդանալու հնարավորության մասին բոտուլինային տոքսիններով  աէրոգեն  վարակման  արդյունքում: Այդ  դեպքերում դրանց ներծծումը արյուն կատարվում է շնչառական ուղիների լորձաթաղանթի միջոցով: Բնական պայմաններում նման վարակում հնարավոր չէ:

Այսպիսով, բոտուլիզմի համաճարակաբանությունը բավականին բարդ  է: Հիվանդությունը  կարող է  զարգանալ միայն բոտուլինային տոքսինների, տոքսինների և  հարուցիչների կամ միայն սպորների առկայության դեպքում: Անհրաժեշտ է նշել, որ հարուցիչների բուռն բազմացումը հնարավոր է բոտուլիզմից վախճանված մարդկանց և կենդանիների դիերում, որոնք դառնում են վարակի ինքնատիպ շտեմարան:

Մարդիկ գերզգայուն են Сl.botulinum-ի տոքսինի հանդեպ և չունեն բնական ռեզիստականություն վերջինիս նկատմամբ: Կրած հիվանդությունը չի առաջացնում իմունիտետ:

Պաթոգենեզ

Բոտուլիզմի պաթոգենեզում առաջնային նշանակությունը տրվում  է  տոքսինին:  Սովորական  վարակման  դեպքում  (սննդային ուղի) այն հայտնվում է օրգանիզմում սննդի հետ, որն պարունակում է նաև հարուցիչների վեգետատիվ ձևեր: Այսինք բոտուլինային տոքսին պարունակող սննդի  հետ  հիվանդի օրգանիզմ են  ընկնում  և բոտուլիզմի հարուցիչները, ինչպես նաև այլ անաէրոբներ (Cl. perfringens,  Cl.  Aedemaltiens):  Վերգիններիս  ազդեցությամբ  են բացատրվում  հիվանդության  սկզբում  որոշ  հիվանդների  մոտ կարճատև  տենդը  և  գաստրոէնտերիտի  համախտանիշը: Հիվանդության ծաղկման շրջանում զարգացող պարեզը և մարսողական գեղձերի սեկրեցիայի ընկճումը հանգեցնում են ստամոքսի պարունակության կանգին, անաէրոբ պայմանների ստեղծմանը:  Ընդ  որում  բոտուլիզմի  հարուցչի  վեգետատիվ  ձևերը աղիներում  կարող  են  արտադրել  տոքսին, որի  լրացուցիչ  մուտքը արյուն առաջացնում է կրկնակի ազդեցություն: Հնարավոր է, որ այս հանգամանքի հետ են կապված հիվանդների հանկարծամահության դեպքերը անգամ բոտուլիզնի թեթև կամ միջին ծանրության ձևերի ժամանակ: Հետևաբար   սովորական վարակման  (սննդային  ուղի) դեպքում բոտուլիզմը հանդիսանում է տոքսիկոինֆեկցիա: Բնական է, որ վերջինիս     դեպքում հիվանդության զարգացման համար առաջնային դերը   պատկանում է տոքսինին, որը կոնտամինացված սննդամթերքի   հետ անցնում է ստամոքս-աղիքային տրակտ:

Բոտուլինային  տոքսինի  շրջանառությունը  կարող  է  շարունակվել մինչև  երեք  շաբաթ:  Հնարավոր  են  արյան  մեջ  տոքսինի հայտնաբերման  դեպքեր  հիվանդության  ջնջված  ձևերի  դեպքում:Բոտուլինային   տոքսինի   ներծծումը   տեղի   է   ունենում   ստամոքս-աղիքային տրակտի պրոքսիմալ բաժինների լորձաթաղանթի միջոցով, սկսած բերանի խոռոչից:

Հյատնաբերված է, որ բոտուլինային տոքսինը սերտ կապվում և կլանվում է նյարդային բջիջներով: Ընդ որում ախտահարվում

են և' նյարդային վերջավորությունները, ողնուղեղի առաջնային եղջյուրների շարժիչ նեյրոնները: Բոտուլինային

տոքսինը ընտրովի է ազդում նյարդային համակարգի խոլինէրգիկ բաժինների վրա, ինչի հետևանքով կանգ է առնում ացետիլխոլինի արտազատումը սինապտիկ ճեղք, հետևաբար խանգարվում է գրգիռների նյարդա- մկանային փոխանցումը (պարեզներ, պարալիչ (լուծանք)): Սինապսներում խոլինէստերազային ակտիվությունը պրակտիկորեն չի փոփոխվում:  Առաջին  հերթին  խանգարվում է  մշտական և բարձր դիֆերենցված ֆունկցիոնալ ակտիվության վիճակում գտնվող մկանների (ակնաշարժական ապարատ, ըմպանի և բկանցքի մկանները) ներվավորումը: Որպես շարժիչ նեյրոնների ախտահարման արդյունք  է.  հանդիսանում  նաև  հիմնական շնչառական մկանների ֆունկցիայի  ընկճումը: Բոտուլինային  տոքսինների  ազդեցությունը դարձելի է և ժամանակի ընթացքում շարժողական ֆունկցիան լիովին վերականգվում է: Խոլինէրգիկ պրոցեսների ընկճմանը նախորդում է կատեխոլամինների քանակի բարձրացումը: Վեգետատիվ ներվավորման  խանգարման  հետևանքով  ընկնում է  մարսողական գեղձերի սեկրեցիան  (թքի, ստամոքսահյութի արտազատումը),զարգանում է ստամոքս-աղիքային տրակտի կայուն պարեզ: Միջկողային մկանների, ստոծանու պարեզները և պարալիչները հանգեցնում են հիպոքսիայի և ռեսպիրատոր ացիդոզի զարգացումով ուղեկցվող սուր շնչառական անբավարարությանը: Թոքերի վենտիլյացիայի խանգարմանը նպաստում է ըմպանի և բկանցքի մկանների     ընկճումը, թանձր լորձի կուտակումը  վեր-  և ստորկապանային  տարածության  մեջ,  փսխման  զանգվածի,  սննդի, ջրի ասպիրացիան:

Բոտուլիզմի ժամանակ տոքսինի միջնորդված կամ ուղղակի ազդեցության հետևանքով զարգանում են հիպոքսիայի բոլոր տարատեսակները` հիպոքսիկ, հիստոտոքսիկ, հեմիկ և ցիրկուլյատոր (շրջանառային): Ի վերջո հենց հիպոքսիան է որոշում հիվանդության ընթացքը  և  ելքը: Ընդ  որում  զգալի  է  նաև  այնպիսի  երկրորդային դրսևորումների   դերը,   ինչպիսիք   են   ասպիրացիոն թոքաբորբերը,ատելեկտազները: Հիպոսալիվացիայի  արդյունքում  բորբոքվում է բերան-ըմպանի լորձաթաղանթը, վերընթաց վարակի հետևանքով կարող է զարգանալ թարախային պարոտիտ: Առավել հաճախ հիվանդները մահանում են վենտիլյացիոն շնչառական անբավարարությունից և հազվադեպ` սրտի հանկարծակի կանգից:

Անհրաժեշտ է նշել, որ նյարդային համակարգը բոտուլինային տոքսինների միակ թիրախը չէ: Հայտնաբերված է, որ դրանք նպաստում են լեյկոցիտների ֆագոցիտար ակտիվության ընկճմանը,էրիթրոցիտներում մեթաբոլիզմի խանգարմանը:

Ախտաբանական անատոմիա

Բոտուլիզմի ժամանակ ախտաբանական անատոմիական փոփոխությունները կրում են ոչ սպեցիֆիկ բնույթ և

պայմանավորված են հիպոքսիայով: Սովորաբար զարգանում են հիպերէմիա և ներքին օրգանների  լիարյունություն, այդ թվում նաև գլխուղեղի և դրա թաղանթների: Արտահայտված են գլխուղեղում միկրոցիրկուլյացիայի խանգարման նշաններ: Նկատվում են բոլոր մակարդակներում նյարդային բջիջների չափավոր դեստրուկտիվ փոփոխություններ: Սակայն  դրանք չեն  հասնուն  այն աստիճանի, որոնցով կարելի է բացատրել առաջացող պարալիչները: Բոտուլիզմին բավականին բնորոշ են  միկրոցիրկուլյատոր հոսքի անոթային պատերում դիստրոֆիկ փոփոխությունները, շճային և լորձային թաղանթներում բազմակի մանր արյունազեղումները:

Կլինիկական դրսևորումներ

Հիվանդության ինկուբացիոն շրջանը տատանվում է 2-12 ժ. մինչև 7 օր (հազվադեպ, մինչև 14 օր), միջինում 18-24 ժ.: Բացառված չէ, որ երկարատև ինկուբացիոն շրջանը համապատասխանում է հիվանդության թաքնված դրսևորումների մանիֆեստացիային: Կարճատև ինկուբացիոն շրջանի դեպքում նկատվում է, սակայն ոչ միշտ, հիվանդության առավել ծանր ընթացք:

Գոյություն ունեն հիվանդության մի քանի դասակարգումներ, սակայն առավել ընդունված է վերջինիս դասակարգումը թեթև, միջին ծանրության և ծանր ձևերի: Բոտուլիզմի թեթև ձևը բնորոշվում է բոլոր ախտանիշների թույլ արտահայտվածությամբ: Միջին ծանրության հիվանդության դեպքում զարգանում են նևրոլոգիական ախտանշաններ, առանց դեկոմպենսացված սուր   շնչառական անբավարարության ախտանիշների և  կլման  ակտի  խանգարումի:Բոտուլիզմի ծանր ձևը բնորոշվում է բոլոր ախտանիշների մաքսիմալ արտահայտվածությամբ: Նյարդաբանական ախտանիշների արտահայտվածության աստիճանի գնահատումը շատ անգամ սուբյեկտիվ է, կախված է բժշկի մասնագիտացումից և հաճախակի հանգեցնում է հիվանդության ծանրության աստիճանի որոշման սխալների: Այդ իսկ պատճառով, ներկայում, որպես բոտուլիզմի ծանր ընթացքի զարգացման ցուցանիշ ընդունված է հեղուկի կլման խանգարումը, որպես պրակտիկայում ամենահեշտ որոշվող նշան: Սկզբունքային կարևորություն ունի այն հանգամանքը, որ հենց այդ չափանիշը միևնույն ժամանակ հանդիսանում է հիվանդի վերակենդանացման բաժանմունք հոսպիտալացման ցուցում:

Բոտուլիզմի ժամանակ առաջատար համախտանիշներ են` պարալիտիկ, գաստրոինտեստինալ և ինտոքսիկացիոն: Հիվանդության սկիզբը, որպես կանոն, սուր է: Հիվանդներին անհանգստացնում  են  էպիգաստրալ  շրջանի  ցավը,  սրտխառնոցը, փսխումը, լուծը: Փսխումը և լուծը երկարատև չեն: Ջերմությունը մնում է նորմալ, հազվադեպ սուբֆեբրիլ է: Վաղ է զարգանում արագ հոգնելիությունը, հարաճուն մկանային թուլությունը: Հիվանդության սկզբից  3-4ժ  անց զարգանում են  գանգուղեղային նյարդերի կորիզների  ախտահարման  ախտանիշները, որոնք  բնորոշվում են ախտահարումների սիմետրիկությամբ:

Հաճախ բոտուլիզմի առաջին տիպիկ նշաններ են հանդիսանում բերանի չորությունը և օֆթալմոպլեգիկ ախտանշանները: Հիվանդները գանգատվում են տեսողության թուլացման, աչքերի առջև  “ցանցի”  կամ  “մշուշի”  պատկերի առաջացման վրա: Ակկոմոդացիայի պարեզի և երկտեսությն հետևանքով կարդալը դժվարեցված է կամ անհնարին է: Նկատվում է միդրիազ` լույսի վրա ռեակցիայի իջեցումով կամ բացակայությամբ,ակնագնդերի  շարժումների  սահմանափակում  ընդդուպ  մինչև  լրիվ

անշարժություն (հայացքի պարեզ), վերին կոպի իջեցում (պտոզ), ստրոբիզմ (շլություն), հորիզոնական նիստագմ: Կարող է զարգանալ թեթև անիզոկորիա:

Դեպքի նկարագրություն

Հիվանդը` 25 տարեկան երիտասարդ կին է: Դիմել է տեսողության վատացման գանգատով պոլիկլինիկա` թաղամասային բժշկին, որն էլ ուղեգրել նրան ակնաբանի մոտ: Նախկինում տեսողության խանգարումներ չի ունեցել,ակնոցներից  չի  օգտվել,  դրվել  է “սուր  հեռատեսություն”ախտորոշում և դուրս են գրվել ակնոցներ, որոնց կրումը չի նպաստել տեսողության լավացմանը:

Ռետրոսպեկտիվ  հայտնաբերվել  է, որ  հիվանդի  մոտ բացի հեռատեսությունից և դիպլոպիայից, զարգացել էին նաև միդրիազ,  անիզոկորիա,  վերին  կոպերի  պտոզ:  Դրանց  հետ մեյտեղ հիվանդը գանգատվում էր ընդհանուր թուլությունից, հոգնածությունից, գլխապտույտից, բերանի չորությունից, կլման ակտի խանգարումից, ձայնի երանգի փոփոխությունից:

Լրացուցիչ ճշգրտվել է, որ հիվանդության նախօրյակին կինը հյուրընկալվել է և նմանատիպ ևրևույթներ նկատվել  են  նաև  այնտեղ գտնվող այլ  մարդկանց  մոտ:Անցկացվել է համաճարակաբանական հետաքննություն` հիվանդության պատճառ է հանդիսացել տնային պայմաններում պահածոյացված սմբուկի և ապխտած մսի օգտագործումը:  Ընդահանուր  առմամբ  հիվանդացել  էին  6

մարդ:

Հիվանդը հոսպիտալացվել է միայն հիվանդության 5- րդ օրը: Բոտուլիզմի ախտորոշումը հաստատվել է կենսաբանական փորձի կատարելուց հետո չեզոքացման ռեակցիայի հետ մեկտեղ: Անմիջապես նշանակվել է պոլիվալենտ (A, B, E) հակաբոտուլինային շիճուկի միջմկանային  ներարկում (12ժ  ընդմիջումով), սակայն այսպիսի  ուշ  ժամկետմերում դրանք դժվար թե ունենային զգալի նշանակություն: Տեսողության խանգարումները պահպանվում էին 2,5 ամիսների ընթացքում:

Ակնային ախտանիշների հետ համատեղ վաղ են առաջանում կլման և խոսքի խանգարումներ, որոնք պայմանավորված են IX և XII գանգուղեղային զույգ նյարդերի ախտահարմամբ: Հիվանդների մոտ նկատվում է ձայնի խռպոտություն, անպարզահունչ խոսք, ռնգախոսություն, երբեմն աֆոնիա (ձայնի կորուստ): Ըմպանի, մակկոկորդի և փափուկ քիմքի մկանների պարեզի հետևանքով հիվանդների մոտ առաջանում են կլման դժվարություններ, հաճախ ջրալի սնունդը դուրս է լցվում քթից:

Բոտուլիզմը ուղեկցվում է սիրտ-անոթային համակարգի ֆունկցիոնալ խանգարումներով: Տեղի է ունենում սրտի բթության սահմանների ձախ շեղում և սրտի տոների զգալի բթացում II տոնի (թոքային զարկերակի) վրա շեշտվածությամբ: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ միջին ծանրության բոտուլիզմի դեպքում, որպես օրինաչափություն,  զարգանում  է կոմպենսացված  սուր  շնչառական անբավարարություն (ՍՇԱ), որը բոտուլիզմից մահացությսն հիմնական պատճառ է հանդիսանում: Վերջինիս  առանձնահատկություններն են`

• ա) թոքերի կենսական տարողության իջեցումը,
• բ) ՍՇԱ-ի հիպովենտիլացիոն  բնույթը:  ՍՇԱ-ի  բնույթը  բոտուլիզմի  դեպքում արմատապես տարբերվում է նմանատիպից այլ ախտաբանական պրոցեսների ժամանակ, օրինակ բացակայում են արտահայտված տախիպնոէն, շնչառական ծավալի և շնչառության րոպեական ծավալի հարաճուն մեծացումը, հիմնական կլինիկական դրսևորվումն է ապնոէ (շնչառության կանգը):

ՍՇԱ-ի դեկոմպենսացիայի դեպքում մինչ վերակենդանացման բրիգադի ժամանելը անհրաժեշտ է հիվանդին պարկեցնել կողքի գլուխը բարձր դիրքում պահած, որպեսզի ստամոքսի պարունակությունը չանցնի շնչառական ուղիներ: Ցուցված են  նաև  մաքուր թթվածնի ինհալացիա,  իսկ շնչառության  կանգի դեպքում` թոքային վերակենդանացման ողջ համալիրը:

Մարսողական համակարգի խանգարումները արտահայտվում են  բերանի  խոռոչի  լորձաթաղանթների  չորությամբ, տանջալից ծարավով, ստամոքսի պարունակության կանգի հետևանքով ճնշման զգացումով,  որովայնի  փքվածությամբ, փորկապությամբ, աղիների պարեզով, որի  ֆոնի  վրա  հաճախ զարգանում  է  ստոծանու  բարձր դիրք, ինչը ավելի է ընկճում արտաքին շնչառության ֆունկցիան:

Ողնուղեղի պարանոցային և կրծքային հատվածների մեծ մոտոնեյրոնների (շարժիչ նեյրոնների) ներգրավումը ախտաբանական պրոցեսի մեջ հանգեցնում է կմախքային մկանների պարեզների և պարալիչների զարգացմանը: Ներշնչումը կատարվում

է մեծ դժվարությամբ, հիվանդը բողոքում է կրծքավանդակի ճնշման և սեղման  զգացմունքից,  ընդունում  է  հարկադրված  դիրք,  որը նպաստում է օժանդակ շնչառական մկանների ներգրավմանը շնչառական ակտի մեջ: Անհայտանում է հազային ռեֆլեքսը: Շնչառության խանգարումը և կանգը հանդիսանում են բոտուլիզմից մահվան  առաջատար  պատճառներից:  Ասպիրացիոն  թոքաբորբերի զարգացումը առավել ծանրեցնում է շնչառական անբավարարությունը:

Տերմինալ շրջանում զարգանում և հարաճում են միոնեյրոպլեգիայի երևույթները` միասթենիան և ադինամիան: Մկանները ձեռք են բերում խմորանման կոնսիստենցիա: Առողջացումը դանդաղ է ընթանում` 1-1,5 ամիսների ընթացքում:

Նյարդաբանական ախտանիշների համալիրը անհայտանում է հետադարձ հաջորդականությամբ` սկզբում վերականգնվում է շնչառությունը և կլման   ունակությունը: Գլխացավը, ռնգախոսությունը, ակնային ախտանշանները, սիրտ-անոթային անբավարարությունը պահպանվում են երկարատև: Աստենիան պահպանվում է մինչև կես տարի: Առողջացումը բոտուլիզմով հիվանդանալուց հետո լիովին և լրիվ է:

Հեմոգրամայում կարող է նկատվել չափավոր լեյկոցիտոզ ձախ նեյտրոֆիլային շեղումով, հիմնականում երկրորդային վարակի միացման դեպքում:

Բարդություններ

Բոտուլիզմի առավել հաճախ հանդիպող բարդություններ են հանդիսանում թոքաբորբը, աթելեկտազները, թարախային տրախեոբրոնխիտները կամ դրանց զուգակցությունները: Դրանց մասին են  վկայում  ջերմության  բարձրացումը,  լեյկոցիտոզը

և արագացած ԷՆԱ-ն: Հազվադեպ զարգանում է թարախային պարոտիտ: Պրոցեսը, որպես կանոն, միակողմանի է, ունի օջախային բակտերիալ վարակի բոլոր նշանները: Երբեմն բորբոքված հարականջագեղձին սեղմելիս կարելի է նկատել թարախի արտազատումը ստենոնյան ծորանի անցքից:

Բոտուլիզմի դեղորայքային բուժման ամենա հաճախ բարդությունն  է  շիճուկային  հիվանդությունը: Որպես կանոն, այն զարգանում է բոտուլիզմի նևրոլոգիական ախտանիշների րեգրեսիայի շրջանում: Շատ հազվադեպ հանդիպում է այնպիսի բարդություն, ինչպիսին է “բոտուլինային միոզիտը”, երբ հիվանդության ծանր ընթացքի 2-3 շաբաթին նկատվում են սովորական միոզիտ հիշեցնող ցավային դրսևորումներ: Առավել հաճախ ախտահարվում են ձկնամկանները:

Բոտուլիզմի կրիտիկական վիճակն է սուր վենտիլացիոն շնչառական անբավարարությունը, որը ընթանում է տոտալ միոպլեգիայի ֆոնի վրա: Այն ախտորոշվում է կլինիկորեն, հիվանդի արտաքին տեսքով` հարաճուն ցիանոզ, հաճախացած,

մակերեսային շնչառություն: Երբեմն շնչառական շարժումները կարող են դադարել կամ լինել  ոչ  արդյունավետ: Թոքերի վենտիլացիայի սուր անբավարարությունը երբեմն պայմանավորված է մակկոկորդի պարալիչով կամ թանձր լորձի կուտակումով, որոնք խախտում են վերին շնչուղիների օդային անցանելիությունը:

Բոտուլիզմի առավել յուրահատուկ բարդություն է համարվում սրտի ախտահարումը միոկարդիոդիստրոֆիայի զարգացումով (բոտուլինային միոկարդիտ): Որպես կանոն, միոկարդիոդիստրոֆիան զարգանում է  հիվանդության  7-15  օրերին,  կլինիկորեն  և   ըստ էլեկտրոկարդիոգրաֆիայի դրսևորվում է որպես միոկարդիտ, սակայն սրտամկանում բորբոքման երևույթներ չեն նկատվում:   Ծանր դեպքերում գրանցվում է միոկարդի ճարպային դիստրոֆիա:

Ստացիոնարից հիվանդների դուրս գրման հստակ ժամկետներ սահմանված չեն,  դրանք խիստ անհատական են և  կախված  են ինչպես հիմնական պրոցեսի ախտանիշների, այնպես էլ առաջացած բարդությունների հետզարգացման արագությունից: Համարվում է, որ հիվանդը կարող է  դուրս գրվել կլման ակտի, ֆոնացիայի,արտիկուլացիայի լիովին վերականգման և   երկրորդային բարդություների վերացման դեպքում: Ըստ որում թուլությունը (աստենիան), տեսողության չափավոր արտահայտված խանգարումները կարող են պահպանվել բավականին երկար ժամանակ  (5-6  ամիս),  չհանդիսանալով  հիվանդների ստացիաոնարում մնալու ցուցում, սակայն, քանի որ խանգարվում է նորմալ աշխատանքային գործունեությունը, անհրաժեշտ է

անցկացնել ամբուլատոր վերականգնողական բուժում:

Կանխատեսում

Կանխատեսումը  միշտ  լուրջ  է:  Համապատասխան  բուժման բացակայության դեպքում մահաբերությունը կազմում է մոտ 25%:

Ախտորոշում

Բոտուլիզմի ախտորոշումը կատարվում է հիվանդության կլինիկական պատկերի, համաճարակաբանական տվյալների և լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքների հիման վրա:

Լաբորատոր ախտորոշումը հիմնված է հիվանդներից վերցրած նյութում (արյուն, փսխման զանգվածներ, ստամոքսի լվացման ջրեր, կղանք, մեզ) ինչպես նաև սննդամթերքում բոտուլինային տոքսինի և բոտուլիզմի  հարուցիչի  հայտնաբերման  վրա:  Արյունը վերցնում  են երակից (8-10 մլ ծավալով) մինչև բուժիչ շիճուկի ներմուծումը:

Բոտուլինային տոքսինը հայտնաբերում են չեզոքացման ռեակցիայում, դնելով կենսաբանական փորձ մկների վրա, հիվանդության հարուցչին`  ցանքսի  միջոցով  սննդային  միջավայրի վրա  (պեպսին-պեպտոն,  Կիտտ-Տարոցիի  միջավայր,  Հոտտինգերի

ապուր):

Ախտորոշիչ չափանիշներ

• ¾  “անաէրոբ” սննդային անամնեզ,
• ¾  տենդի բացակայության դեպքում ինտոքսիկացիայի նշաններ,
• ¾  մարմնի մկանների և վերջույթների պարալիչների բացակայության դեպքում օֆթալմո-, ֆագո-, ֆոնոպլեգիայի ախտանիշների համալիրներ,
• ¾  չորություն բերանում, սալիվացիայի (թքարտադրության) խանգարումներ, ծարավ, քմային վարագույրի պարեզ,
• ¾  նեյրոպարալիտիկական շնչառական անբավարարության զարգացում` հաճախացած մակերեսային շնչառություն, ինսպիրատոր հևոց, գորշակապուտավուն կենտրոնական ցիանոզ,
• ¾  որովայնի ճնշման զգացում, մեթեօրիզմ, փորկապություն,
• ¾ փսխումը  և  լուծը  բացակայում  են  կամ  հայտնաբերվում  են միայն հիվանդության առաջին ժամերին,
• ¾ արյան ընդհանուր քննությունը ախտորոշիչ  տեսակետից արդյունավետ չէ,
• ¾ տարբերակիչ  ախտորոշումը  կատարվում  է  պոլիոմիելիտի բուլբար ձևի, միասթենիկ բուլբար կաթվածի, գլխուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարման, աթրոպին պարունակող դեղորայքի  կամ  բույսերի  թունավորման, մեթիլային սպիրտի, սնկերի, ինչպես նաև սննդային թունավարակների հետ:

Վնասվածքային բոտուլիզմ

Վնասվածքային  բոտուլիզմը  կարող  է  առաջանալ  վերքերի կեղտոտման (կոնտամինացման)  հետևանքով, որոնցում զարգանում են  անաէրոբ  պայմաններ:Ընդ  որում սպորներից առաջանում  են վեգետատիվ ձևեր, որոնք էլ արտադրում են բոտուլինային տոքսին:

Դրանց ներծծման  հետևանքով զարգանում են բոտուլիզմի նյարդաբանական խանգարումներ:Վնասվածքային բոտուլիզմի յուրօրինակ ձև է հանդիսանում թմրամոլների բոտուլիզմը: Վարակումը կատարվում է ներարկումների հետևանքով:

Նորածինների բոտուլիզմ

Ինֆանտ-բոտուլիզմը (նորածինների կամ կրծքի հասակի երեխաների  բոտուլիզմ)  առաջին  անգամ  նկարագրվել  է  1976թ.:

Զարգանում է առավելապես կյանքի առաջին 6 ամիսների ընթացքում` հիմանականում արհեստական սնուցմանը գտնվող երեխաների շրջանում: Նման դեպքերի հետաքննությունը ցույց է տվել, որ սպորները հայտնաբերվել են սննդային խառնուրդներ պատրաստելու համար օգտագործվող զանազամ մթերքներում: Անհրաժեշտ է նշել նաև, որ նորածինների կամ կրծքի հասակի երեխաների բոտուլիզմը գրանցվում է հիմանկում սոցիալապես անբարենպաստ, ցածր սանիտարա-հիգիենիկ պայմաններում ապրող ընտանիքներում: Այս տարիքային  խմբի  երեխաների աղիների միկրոֆլորայի առանձնահատկությունների  հետևանքով, այնտեղ ընկած սպորները բարենպաստ պայմաններ են գտնում վեգետատիվ ձևերի վերափոխման և տոքսինների արտադրման համար:

Երկու  դեպքերում  էլ  բացակայում  են  գաստրոինտեստինալ համախտանիշը և  ընդհանուր ինտոքսիկացիան:  

Վնասվածքային բոտուլիզմին բնորոշ է երկարատև ինկուբացիոն շրջան (4—14 օր),նյարդաբանական ախտանիշների զարգացում: Անհրաժեշտ է նշել, որ այդ  հիվանդների  մոտ  չկա  հիվանդության  զարգացման  սննդային գործոնը:

Մանուկների բոտուլիզմի ինկուբացիոն շրջանը հայտնի չէ և այն հաստատել հնարավոր չէ: Հիվանդության առաջին

դրսևորումներն են` երեխաների թուլությունը, կրծքից հրաժարումը, փորկապությունը:Օֆթալմոպլեգիկ ախտանշանների,

խռպոտ լացի դեպքում անհրաժեշտ է ցուցաբերել հրատապ բուժօգնություն: Շնչառական մկանների վաղ ախտահարման դեպքում բոտուլիզմը կարող է մինչւ 1 տարեկան երեխայի հանկարծամահության պատճառ հանդիսանալ:

Կենդանիների բոտուլիզմ

Բոտուլինային տոքսինի հանդեպ ընկալունակ են առավել հաճախ  են  հիվանդանում  ձիերը,  թռչունները,  խոշոր

եղջերավոր անասունները և  խոզերը: Այլ  գիշատիչները  բավականին կայուն են բոտուլինային տոքսինի նկատմամբ:

Վարակի շտեմարանն  է  հողը: Հարուցիչի  սպորները  հողից ընկնում են կերի մեջ, որտեղ էլ վերածվում են վեգետատիվ

ձևերի և արտադրում են տոքսին:

Կենդանիների մոտ ինկուբացիոն շրջանը տևում է 24ժ մինչև 10-12 օր: Հիվանդությունը սովորաբար ընթանում է 4-5, հազվադեպ

5-10 օր:

Բուժում

Բոտուլիզմի կասկածով հիվանդները ենթակա են պարտադիր հոսպիտալացմանը վերակենդանացման բաժանմունք ունեցող ստացիոնարում:

Արյան մեջ ազատ շրջանառող բոտուլինային տոքսինի չեզոքացման համար օգտագործում են բուժական մոնովալենտ հակաբոտուլինային շիճուկներ, որոնք առավել արդյունավետ են հիվանդության առաջին երեք օրերի ընթացքում:

Շիճուկները արտադրվում են ամպուլաներով: Մեկ ամպուլան (ինչպես մոնովալենտ,  այնպես  էլ  պոլիվալենտ  շիճուկի) պարունակում  է  1 բուժիչ դեղաչափ, որը A,C, E տեսակների համար կազմում է 10 000 ՄՄ, B տեսակի` 5 000 ՄՄ, F տեսակի համար` 3 000 ՄՄ:

Այն դեպքերում, երբ հիվանդություն առաջացնող տոքսինի տեսակը հայտնի չէ անհրաժեշտ է բոլոր երեք տեսակի շիճուկների (A, B, E) ներմուծում: Բուժական շիճուկները ներարկում են յուրահատուկ հիպոսենսիբիլիզացիայից հետո: Բոտուլիզմի ժամանակ բուժական միջոցառումների  արդյունավետությունը  այնքանով  է  բարձր,  որքան քիչ ժամանակ է անցել հիվանդության սկզբից, ընդ որում բուժումը պետք է  սկսել  դեռ  նախահոսպիտալային  փուլում: Նախ և  առաջ անհրաժեշտ է անցկացնել ստամոքսի և աղիների լվացում ջրով (սկզբում սովորական նմուշներ վերցնելու համար, այնուհետև նատրիումի հիդրոկարբոնատի 5% լուծույթով (բարձր սիֆոնային հոգնաներ) տոքսինի չներծծված մասի հեռացման նպատակով): Մինչ շիճուկի ներմուծումը հետազոտության անցկացնելու նպատակով հիվանդից անհրաժեշտ է վերցնել 10-15մլ ծավալով արյուն, մեզ, ստամոքսի լվացման ջրերը (փսխման զանգվածները): Հիվանդության բոլոր ձևերի ժամանակ շիճուկը (մեկ բուժիչ դեղաչափ) ներմուծում են ներերակային, միանվագ:

Հարուցչի վեգետատիվ ձևերի վրա ազդելու համար նախատեսված է լևոմիցետինի և  տետրացիկլինային շարքի դեղորայքի կիրառում:

Դեզինտոքսիկացիոն միջոցառումները ներառում են կրիստալոիդների, կոլոիդների դիուրետիկների ֆոնի վրա, օգտագործում են սիրտ-անոթային միջոցներ, վիտամիններ:

Բոտուլիզմի թերապիայում կարևոր տեղ է գրավում պայքարը շնչառության խանգարման և հիպոքսիայի դեմ: Այդ նպատակով կիրառում են հիպերբարիկ օքսիգենացիա: Վերին շնչուղիների խցանման հետևանքով ասֆիքսիայի հարաճման դեպքում կատարում են տրախեոստոմիա: Թոքաբորբի զարգացման դեպքում անցկացնում են հակաբակտերիալ թերապիա: Կլման խանգարումների Ժամանակ ապահովում են զոնդային սնուցում:

Կանխարգելում

• ¾Սննդամթերքի  մշակման,  տեղափոխման,  պահպանման  և պատրաստման սանիտարա-հիգիենիկ կանոնների պահպանումը բացառում է դրանցում բոտուլոտոքսինի կուտակումը:
• ¾ Անհրաժեշտ  է  հաստատել  պահածոյացվող  սննդամթերքի ստերիլիզացիայի և պահպանման պրոցեսի խիստ հսկողություն:
• ¾ “Բոմբաժի” ենթարկված պահածոները անհրաժեշտ է ոչնչացնել:
• ¾ Մեծ նշանակություն ունի բնակչության շրջանում սանիտարա-լուսավորչական աշխատանքի անցկացումը, տնային պայմաններում պահածոյացման կանոնների բացատրումը:
• ¾ Բոտուլիզմի հարուցիչի  հետ կոնտակտ  ունեցող լաբորատորիաների անձնակազմի մոտ կատարում են վակցինացիա բոտուլինային պոլիանատոքսինով:

Բնակչության եվ բոտուլիզմով հիվանդների բժշկա- սանիտարական կրթում

Առաջնային բժշկա-սանիտարական օգնության (ԱԲՍՕ) ոլորտի աշխատակիցները նպաստում են  բնակչության

առողջության ամրապնդմանը և կարևոր դեր ունեն վարակային հիվանդությունների, հանձինս բոտուլիզմի դեմ պայքարի գործում: Ընտանեկան բժիշկների և ԱԲՍՕ այլ աշխատակիցների կողմից հիվանդների վաղ հայտնաբերումը, առաջին օգնության ցուցաբերումը, հոսպիտալացումը, բնակչության կրթումը և սանիտարական լուսավորումը  նպաստում  են  մահացության իջեցմանը և  վարակի տարածման կանխմանը:

Արդյունավետ հաղորդակցման մեթոդները

Գոյություն ունեն հաղորդակցման մի շարք մեթոդներ, որոնք օգնում են հիվանդի կամ բնակչության հետ հաստատել վստահալից հարաբերաություններ:  Որպեսզի  շփումը  կամ  հաղորդակցությունը լինի արդյունավետ անհրաժեշտ է կարողանալ հարցեր տալ, ուշադիր լսել, հաշվի առնել հիվանդի տագնապը և կարիքները, ցուցաբերել հոգատար  վերաբերմունք,  նպաստել  հիվանդի  առողջական խնդիրների լուծմանը: Այս մեթոդները կարող են օգտակար լինել նաև հիվանդի ընտանիքի անդամների կամ ընդհանրապես բնակչության հետ շփվելիս:

Բացի թվարկվածից ԱԲՍՕ-ի աշխատակիցների համար պրակտիկ նշանակություն ունեն հաղորդակցության այլ տեսակները.

• հնարավորին չափ մանրամասն իմացեք կրթվողի կամ հիվանդի սոցիալական կարգավիճակի և ընտանիքի մասին,
• բացատրեք կրթվողին, հիվանդին, նրա ընտանիքի անդամներին ինչն է հիվանդության պատճառը, ինչպես է այն զարգանում, կանխարգելման հիմունքները.
• բացի բանավոր լուսավորչական աշխատանքից տվեք կրթվողին կամ հիվանդին տպագիր, կրթական նյութեր,
• հիվանդի  կրթումը  շարունակեք   բուժման  ամբողջ  կուրսի ընթացքում:

Աղյուսակ 1.

Ընտանեկան բժշկի գործառույթները եվ խնդիրները

Բնակչության կամ հիվանդի առողջական խնդիրները,անհրաժեշտության  դեպքում  նեղ  մասնագետների խորհրդատվությունը համաձայնեցնում և կազմակերպում է ընտանեկան բժիշկը: Վերջինիս առօրյաում վարակային հիվանդությունները առավել հաճախ հանդիպող պաթոլոգիաներն են:

Բոտուլիզմի ամենուրեք  տարածվածությունը  և  բոտուլինային տոքսինի  բարձր  տոքսիկայնությունը  կանխորոշում

են վաղ ախտորոշման, առաջին օգնության և անհապաղ հոսպիտալացման կարևորությունը: Դրա հետ մեկտեղ, բոտուլիզմի ճիշտ ախտորոշումը նախահոսպիտալային փուլում հիվանդի առաջնային զննման ժամանակ բավականին հազվադեպ է կատարվում: Լրացնել այդ պակասը կոչված է սույն ուսումնական ձեռնարկը:

Ստորև բերված է ընտանեկան  բժշկի գործողությունների ալգոռիթմը բոտուլիզմի դեպքում.

Ընտանեկան բժշկի գործողությունների ալգոռիթմ:

Գրականություն

1. ВСЁ по уходу за больными в больнице и дома. // Под общей ред. акад. РАМН Ю.П. Никитина и Б.П. Маштакова. – М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1999.– 704 с.
2. Кениг К. Неотложная медицина в вопросах и ответах. // СПб.:Питер Пресс, 1997.  –  512 с. (серия «Практическая медицина).
3. Кокорева Л.Н., Шуба Л.И., Нечаева И.П., Карманов М.И., Горобченко А.Н. Ботулизм.      Учебно- методическая разработка для студентов 5-го курса по специальностям 04.01.00 «лечебное делоե и 04.03.00 «медико-профилактическое дело.// Москва, ММА им. И.М. Сеченова. -2003. – 28 стр.
4. Мельник    Г.В.,    Казарин    Б.В.,    Николов    С.Х. Ботулизм (Учебно-методическое  пособие).  // Краснодар. – Советская Кубань. – 2001.
5. Никифоров В.В.  Ботулизм: клинические особенности и современные подxоды к терапии. // Терапевтичекий арxив, 2001, № 11, 100-104.
6. Покровский   С.Г.,   Пак   Н.И.   Брико,   Б.К.   Данилкин   В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. //Учебник  для  студентов  лечебных факультетов медицинских ВУЗов. - Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2004г.-816 стр.
7. Попелянский Я.Ю. Поражение нервной системы при ботулизме. Издательство: Медицина. – 2000,192 стр.
8. Поздеев  О.К.  Медицинская  микробиология  /  Под  ред  В.И.Покровского. – 2-ое изд., испр. – М.: ГЭОТАР МЕД., 2004. – 768 стр. – (“Серия XXI век”)
9. Руководство по эпидемиологии инфекционныx болезней. В 2- x  томаx.  Под  ред.  В.И.  Покровского.  –  М.:Медицина, 1993. Т. 1. - 464 с. – Т. 2. – 464 с.
10. Сухорослова Л.И., Шуба Л.И. Ботулизм. Иерсиниоз.Методические разработки для самостоятельной работы студентов. Часть 1.//     Под     редакцией     профессора     В.Л.Черкасова. Москва, ММА им. И.М. Сеченова.1996г.- 67 стр.
11. Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционныx больныx. – Л.: Медицина, 1990. – 256 с.
12. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике: руководство для врачей. – СПб: Гиппократ, 1993. – 320с.
13. Черкасский Б.П. Эпидемиологический диагноз. – Л.:Медицина, 1990.
14. 14. Шапиро  М.И.,  Дегтярев  А.А.  Профилактика  кишечныx инфекций в крупном городе. – Изд. 3-е. –М.: Медицина, 1990.
15. Шувалова Е.П.  Инфекционные болезни. // Учебник. -4-е изд., перераб. И доп. – М.: медицина, 1999. – 656 с.
16. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционныx болезней. –Л.: Медицина, 1985. – 262 с.
17. Ющук  Н.Д.,  Жогова  М.А.,  Бушуева  В.В.,  Колесова  В.Н.Эпидемиология: Учебное пособие,   - М.:Медицина, 1993. – 336с.
18. Arnon S., Schechter R., Inglesby T.V. et al. Botulinum toxin as a biological  weapon: medical and public health management. JAMA 2001; 285: 1059–70.
19. Bergey's  Manual  of  Determinative  Bacteryology.- 9th ed. – Baltimore. Williams and Willkins, 1994 (перевод: Определитель бактерий Берджи: В 2 т. – М.: Мир, 1997).
20. Clinical  guide to   laboratory  tests. Клиническая ошенка лабораторныx тестов. // Под ред. Н.У. Титца. Пер. с англ.– М.: Медицина, 1996.
21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Botulism in the United tates, 1899–1996: handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory workers.  Atlanta:  CDC,  1998.  Available  at:http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/botulism .pdf. Accessed 14 July 2004.
22. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention.  Biological  and chemical terrorism: strategic plan for preparedness and response. // Recommendations of the CDC Strategic PlanningWorkgroup. MMWRMor Mortal Wkly Rep 2000; 49(RR-4):1–14.
23. Cherington M. Clinical spectrum of botulism. Muscle Nerve 1998;21: 701–10.
24. Dansmor D.J. Меры безопасности при вспышкаx инфекционныx болезней.  //  Пер.  с  англ.  –  ВОЗ,  Женева,1990.
25. Dobbs  KL,  Austin  J.W.  Clostridium  botulinum.  In:  Doyle  MP, Beuchat LR, Montville TJ, eds. Food microbiology:   fundamentals   and   frontiers. // Washington, DC: ASM ress, 1997:288–304.
26. Cates  R.  Infection  Diseases  Secrets.  –  Philadelfia: Hanley  and Belfus, 1998.
27. Gleekman R.A., Gantz N.M., Brown R.B. Infections in outpatients Practice. Recognition and Management. // N.Y., Planum Press, 1998.
28. Gzirishvili  D,  Mataradze  G.  Discussion  paper  #5:  healthcare reform   in   Georgia.   Tbilisi,   Georgia: United Nations Development Program, 1998.
29. Hayes M.T., Soto O., Ruoff K.L. Case 22–1997: a 58-year old woman with multiple cranial neuropathies. // N Engl J Med 1997; 337:184–90.
30. International Monetary Fund. Country notes: debt sustainability and policy priorities to ensure growth in the CIS7 countries.   Available at http://www.imf.org/external/np/eu2/2002/edebt/e ng/040202a.pdf. Accessed 14 July 2004.
31. Khetsuriani N., Imnadze P., Dekanosidze N. Diptheria epidemic in the Republic of Georgia, 1993–1997. // J Infect Dis 2000; 181(Suppl 1):S80–5.
32. Peck M.W. Clostridia and food-borne disease. 9–12 February 2002.
33. Primery care in the driver’s seat?  Organizational  reform  in European primary care. Edited by Richard B. Saltman et al. // WHO, 2006.
34. Shapiro R.L., Hatheway .C, Becher J., Swerdlow D.L. Botulism surveillance and emergency response: a public health strategy for a global challenge. // JAMA 1997; 278:433–5.
35. The european definition of general practice/family medicine. // WONCA Europe, 2002.
36. St Louis ME, Peck SH, Bowering D, et al. Botulism from chopped garlic: delayed recognition of a major outbreak.// Ann Intern Med 1988; 108:363–8.
37. Shapiro R.J., Hatheway C., Swerdlow D.L. Botulism in the United States:   a clinical and epidemiologic review. // Ann Intern Med 1998; 129:221–8.
38. Varma  J.K.,  Kasitadze  G.,  Moiscrafishvili  M.  et  al.  Fooborne botulism in the Republic of Georgia. // Emerg Infect Dis 2004 (in press).
39. Virella  G.  Micribiology  and  Infectious  Diseases.  –  3rd    ed.  – Baltimore: Willams and Wilkins, 1997.
40. World  Health  Organization.  Primery  health  care. Report of the International conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September, 1978.// “Health to All” series, № 1. Geneva. WHO,1978.
41. Woods   G.L.  Diagnostis   Pathology  of   infectious   diseases.   – Philadelphia; Lond.: Lea and Febiger, 1993.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ